Op 29 maart 1962 heeft de Spoorwegongevallenraad een openbaar onderzoek gehouden naar de oorzaak van de ramp.

Met behulp van de voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Prof. Mr. Pieter van Vollenhoven,  heb ik dit rapport op 18 november 2009 toegezonden gekregen. (18 november 1920 is de geboortedag van mijn vader)

Bij opening van de zitting, om 9.30 uur,  zegt de voorzitter Mr. H.R. De Zaaijer [Procureur-Generaal bij het Gerechtshof te Amsterdam] het volgende:

“Ook de Spoorwegongevallenraad heeft met verbijstering kennis genomen van deze ramp, de zwaarste spoorwegramp, ooit in Nederland voorgekomen, waarbij 93 medemensen zo onverwacht en zo smartelijk het leven verloren. Ik moge u verzoeken hen met mij enige ogenblikken eerbiedig te herdenken.
De vele zwaar- en lichtgewonden wensen wij, voor zover zij nog niet geheel zijn genezen, van ganser harte een goed en volledig herstel toe.

Vooral ook voor de Nederlandse Spoorwegen, die toch bij voortduring juist op de veiligheid van het verkeer en het vervoer bedacht zijn, moet de 8e januari 1962 een héél zwarte dag zijn geweest, een dag, die steeds in de herinnering zal blijven en tot nadenken zal stemmen.

Met waardering hebben wij ook kennis genomen van de vele hulp, die na de catastrophe zo spoedig van vele zijden en op allerlei wijze aan de slachtoffers en ook aan hun nabestaanden is betoond. Vele helpers hebben zich zelf daarbij in geen enkel opzicht ontzien.”

Tijdens het onderzoek worden ongeveer 45 getuigen en deskundigen gehoord.
De voorzitter herinnert er nog eens aan, dat dit geen rechtszitting is; er zijn geen rechters, er is geen officier van justitie, er zijn geen verdachten en er zijn geen advocaten; het is alleen een onderzoek, een openbaar onderzoek.

Hierna leggen getuigen en deskundigen hun verklaringen af.

Voor zover dat interessant is, zal ik delen uit de verklaringen citeren.
Ir. J.P. Koster, Directeur der N. V. Nederlandsche Spoorwegen, legt, nadat de Voorzitter, - mede namens de Raad -, heeft medegedeeld met grote waardering te hebben kennis genomen van de manier waarop de NS zowel financieel als in moreel opzicht alles hebben gedaan voor de slachtoffers van de ramp, de volgende verklaring af.
De vandaag door getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen [zie hieronder] geven hem geen aanleiding  tot bijzondere opmerkingen, doch hij zou gaarne in het algemeen iets te berde willen brengen. In de eerste instantie zou hij willen aansluiten op hetgeen de Voorzitter bij de aanvang van de zitting heeft gezegd. Ook de NS hebben met de grootste ontsteltenis en met de diepste deernis voor de slachtoffers deze ramp ervaren.
Hij dankt de voorzitter voor diens woorden en merkt naar aanleiding daarvan op dat de NS het als hun ernstige plicht beschouwen alles te doen om het leed dat is veroorzaakt te verzachten.
Tevens wil ik, Ir. Koster, thans in het openbaar, ervan getuigen hoe dankbaar en erkentelijk de NS zijn jegens allen die spontaan en doeltreffend hebben geholpen met het verlenen van hulp aan gewonden  en met het zo snel mogelijk weer herstellen van de normale verkeerstoestand ter plaatse.
Voorts is de leiding van NS getroffen door de vele bewijzen van medeleven en sympathie uit alle lagen van de bevolking in eigen land en uit alle delen der wereld.

Vervolgens gaat de voorzitter over tot het bespreken van een aantal suggesties die in verschillende kringen zijn gedaan en hetzij in de dagbladpers zijn verschenen, hetzij aan de staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat en aan de Spoorwegongevallenraad zijn voorgelegd.
Ir. Koster zegt o. a. dat  NS sedert 1946 bezig is met modernisering van het beveiligingssysteem, I.c. de invoering van het automatisch blokstelsel.
Van de Europese landen is men in Nederland, waar 25% van het gehele net reeds daarmee is uitgerust, het verst. Hiermee is reeds een grote verbetering van de veiligheid bereikt.
De volgende stap is die der automatische treinbeheersing.

Ir. P.H.J. Claassen, Chef van het Exploitatie district Utrecht van NS, deelt mede dat hem uit het gemeenschappelijk onderzoek, waaraan hij heeft deelgenomen, is gebleken dat beide machinisten goed bekend stonden en dat zij tevoren geen te lange diensten hadden gehad.

Ir. A.M. Tordoir, Districtsingenieur voor de tractie, verklaart met betrekking tot de machinisten van der Leer van tr. 164 en Fictoor van tr. 464 dat alle machinisten geregeld medisch, en indien nodig, ook psychologisch worden gekeurd.
Uit de stukken is hem gebleken dat Van der Leer op 7 januari 1962 tot ‘s middags 16.00 uur te Dordrecht heeft gerangeerd en op 8 januari 1962 om 6.00 uur in dienst is gekomen. Hij heeft de avond van de 7e januari thuis lezend doorgebracht.
Hij kende de door hem te bereiden weg en uit niets is gebleken dat hij in een toestand zou hebben verkeerd, waardoor hij mogelijk een foutieve handeling zou hebben verricht.
Desgevraagd deelt hij mede dat vrijwel iedere machinist wel eens een fout maakt, en dat de strafkaart van Van der Leer niet ongunstig afstak tegen die van het merendeel van zijn collega’s.

A. Van de Ree, Tractieopzichter 1e klas bij de NS, verklaart zich in het bijzonder te hebben bezig gehouden met het bevrijden van de lichamen van de machinisten Van der Leer en Fictoor, die hij kende; Van der Leer is een van zijn leerlingen geweest. Getuige beschrijft vervolgens hoe hij Van der leer heeft aangetroffen.
Loc 1131 lag 180° gekanteld met de bediende cabine in de rijrichting.
In de cabine zit de machinist altijd aan de rechterzijde, terwijl zich in dit geval aan de linkerkant de z. g. “open gang” of “vluchtgang” bevond.
Van der Leer bevond zich niet meer op zijn plaats, doch is tussen de buitendeur en de deur naar de gang bekneld geraakt. Hij is omstreeks 17.00 uur bevrijd.
Aangaande machinist Fictoor deelt getuige mede, dat deze kennelijk door de botsing is verrast, hij bevond zich nog op zijn plaats in de totaal versplinterde cabine.

G.F. Hesseling, Voorman in de werkplaats der NS te Haarlem is commandant van een reddingsploeg en is als zodanig op 8-1-1962 zo spoedig mogelijk naar de plaats van het ongeluk gegaan.
Hij deelt mede te hebben meegeholpen om de machinisten Van der Leer en Fictoor uit de wrakstukken te bevrijden.
Van der Leer is aangetroffen in de deuropening tussen cabine en “open gang”, met de rug naar de rijrichting.
Getuige deelt nog mede ook bij de bevrijding van machinist Fictoor te hebben geholpen; Fictoor zat op zijn plaats in het midden van de cabine; niets wees erop dat ook hij nog getracht heeft weg te komen.

Dr. J. Zeldenrust, Patholoog anatoom, verbonden aan het Ministerie van Justitie, deelt mede dat hij op grond van de op beide machinisten verrichte sectie zwaar letsel als gevolg van samendrukkend geweld heeft geconstateerd.
Naar zijn mening is bedoeld letsel tijdens het leven opgelopen en heeft dit bij beiden de dood tot gevolg gehad.
De verwondingen waren van dien aard en zodanig ernstig, dat alleen daardoor de dood is ingetreden.

Hierna worden een aantal zestal rapporten behandeld van deskundigen die onderzoek hebben gedaan naar de stand van de diverse bedieningsorganen  van loc 1131, alsmede het remwerk, de remcilinders en draaistellen.
Speciale aandacht ging uit naar de stand van de rijrichtingscontroller, de remkraan en de hoofdcontroller.

De slotconclusie van het rapport is de volgende [kort samengevat]
a) De remmen hebben normaal gefunctioneerd
b) De NX beveiliging heeft op de juiste wijze gefunctioneerd
c) Bewezen is dat sein 8 rood heeft getoond
d) Er is geen aanwijzing dat sein 713 anders dan geel zou hebben getoond
e) Onbeantwoord is de vraag waarom de machinist van trein 164 niet heeft gehandeld       zoals is voorgeschreven in het Dienstreglement.

Voorstellen
Bij zijn beschouwingen met betrekking tot eventuele voorstellen heeft de Raad de volgende drie categorieën van maatregelen onderscheiden:

A. Het opheffen van elkaar a niveau kruisende sporen door middel van ongelijkvloerse kruisingen.
B. Maatregelen waarbij een restrictief seinbeeld, dus een opdracht aan de machinist tot snelheidsvermindering, in de bestuurderscabine wordt kenbaar gemaakt.
C. Maatregelen, die mede ten doel hebben de veiligheid bij elkaar kruisende en zich verenigende sporen te vergroten.

ad. A. De oplossing om gevaarpunten, zoals Harmelen, te beveiligen door middel van vrije kruisingen is, naar het oordeel van de Raad, niet afdoende omdat deze oplossing niet voorziet in een elimineren van het gevaar bij het samenvloeien van lijnen. Daarenboven vordert zij investeringen van zodanige omvang, dat deze op meer doelmatige wijze ten behoeve van de veiligheid op de spoorweg kunnen worden aangewend.

ad. B. De Raad is van oordeel dat de Directie van de Nederlandsche Spoorwegen er met voortvarendheid naar dient te blijven streven om zo spoedig als haar dit mogelijk zal zijn, een aanvang te maken met de invoering van een nader te kiezen systeem van automatische treinbeheersing.
Naar de mening van de Raad zal niet later dan 1 januari 1964 met bovenbedoelde invoering dienen te zijn begonnen.
De Directie van NS zal zich in eerste instantie op korte termijn moeten uitspreken omtrent de vraag aan welk systeem zij de voorkeur geven met in achtneming van de financiële consequenties en de daarmee gemoeid zijnde tijd.
Gezien het vorenstaande zal de Raad zich onthouden van een uitspraak terzake.

ad. C. De Staatssecretaris heeft een aantal verbeterpunten voor de beveiliging toegezegd.
Extra maatregelen zoals verlenging van de vasthouding van het wisselcomplex te Harmelen , waardoor o. a. wordt bereikt, dat een treindienstleider, meer nog dan voorheen, slechts bij uiterste noodzaak tot herroepen van een reeds ingestelde rijweg zal overgaan.
Ook hieromtrent zal de Raad derhalve geen voorstellen indienen.
Wel acht de Raad het wenselijk, dat door NS zal worden nagegaan of een overeenkomstige maatregel niet ook op andere, soortgelijke, gevaarpunten moet worden genomen.